давление крови его виды и методы измерения

Правила измерения артериального давления

Один из важнейших показателей функционального состояния человеческого организма – это давление в крупных артериях, то есть сила, с которой кровь давит на их стенки при работе сердца. Его измеряют практически при любом посещении врача-терапевта, будь то программа профилактических осмотров или обращение с жалобами на самочувствие.

Уровень АД выражается двумя числами, записанными в виде дроби. Означают цифры следующее: вверху – систолическое давление, которое в народе называют верхним, внизу – диастолическое, или нижнее. Систолическое фиксируется, когда сердце сокращается и выталкивает кровь, диастолическое – при его максимальном расслаблении. Единица измерения – миллиметр ртутного столба. Оптимальный уровень давления для взрослых людей составляет 120/80 мм рт. столба. АД считается повышенным, если оно больше 139/89 мм рт. столба.

Для чего нужно знать свое давление

Даже незначительное повышение АД увеличивает риск развития инфаркта, инсульта, ишемии, сердечной и почечной недостаточности. И чем оно выше, тем больше риск. Очень часто гипертония в начальной стадии протекает без симптомов, и человек даже не догадывается о своем состоянии.

Измерение артериального давления – это первое, что нужно сделать при жалобах на частые головные боли, головокружения, слабость.

Гипертоники должны мерить АД каждый день и контролировать его уровень после приема таблеток. Людям с высоким давлением нельзя резко снижать его лекарственными препаратами.

Методы измерения артериального давления

Определить уровень АД можно прямым и непрямым способом.

Этот инвазивный метод отличается высокой точностью, но он травматичен, поскольку заключается в непосредственном введении иглы в сосуд или полость сердца. Игла соединена с манометром трубкой, внутри которой находится противосвертывающее вещество. Результат – кривая колебания АД, записанная писчиком. Этот метод применяется чаще всего в кардиохирургии.

Обычно давление измеряют на периферических сосудах верхних конечностей, а именно на локтевом сгибе руки.

В наше время широко применяются два неинвазивных метода: аускультативный и осциллометрический.

Первый (аускультативный) , предложенный русским хирургом Коротковым Н. С. в начале 20-го века, основан на пережатии артерии плеча манжетой и выслушивании тонов, которые появляются при медленном выпускании воздуха из манжеты. Верхнее и нижнее давление определяются по появлению и исчезновению звуков, которые характерны для турбулентного потока крови. Измерение артериального давления по этой методике осуществляется с помощью очень простого прибора, состоящего из манометра, фонендоскопа и манжеты с грушевидным баллоном.

При измерении АД таким способом на область плеча накладывают манжету, в которую нагнетают воздух, пока давление в ней не превысит систолическое. Артерия в этот момент полностью пережимается, кровоток в ней прекращается, тоны не выслушиваются. Когда из манжеты начинают выпускать воздух, давление уменьшается. Когда внешнее давление сравнивается с систолическим, кровь начинает проходить через сдавленный участок, появляются шумы, которые сопровождают турбулентное течение крови. Они получили название тонов Короткова, и их можно выслушать фонендоскопом. В тот момент, когда они возникают, значение на манометре равно систолическому АД. Когда внешнее давление сравнивается с артериальным, тоны исчезают, и в этот момент по манометру определяют диастолическое давление.

Микрофон измерительного прибора улавливает тоны Короткова и преобразует их в электрические сигналы, которые поступают на регистрирующее устройство, на табло которого появляются значения верхнего и нижнего АД. Есть и другие приборы, в которых возникающие и исчезающие характерные шумы определяются с помощью ультразвука.

Метод измерения АД по Короткову официально считается стандартом. Он имеет как плюсы, так и минусы. Из преимуществ можно назвать высокую устойчивость к движению руки. Недостатков несколько больше:

  • Чувствителен к шуму в помещении, где делают замер.
  • Точность результата зависит от того, правильное ли расположение у головки фонендоскопа и от индивидуальных качеств того, кто измеряет АД (слух, зрение, руки).
  • Нужен контакт кожи с манжетой и головкой микрофона.
  • Сложен технически, из-за чего возникают ошибки при измерении.
  • Для проведения требуется специальная подготовка.

Осциллометрический
При этом способе артериальное давление измеряют электронным тонометром. Принцип этого метода заключается в том, что прибор регистрирует пульсации в манжете, которые появляются, когда кровь проходит через сдавленный участок сосуда. Главный недостаток этого способа в том, что рука при измерении должна быть неподвижной. Преимуществ достаточно много:

  • Для проведения специальной подготовки не требуется.
  • Индивидуальные качества измеряющего (зрение, руки, слух) значения не имеют.
  • Устойчив к присутствующему в помещении шуму.
  • Определяет АД при слабых тонах Короткова.
  • Манжету можно надевать на тонкую кофту, при этом на точность результата это не влияет.

Сегодня для определения АД используют анероидные (или механические) приборы и электронные.

Первые применяются для измерения давления методом Короткова в условиях медицинского учреждения, поскольку для домашнего использования они слишком сложны, и неподготовленные пользователи при замерах получают результаты с погрешностями.

Электронный прибор может быть автоматическим и полуавтоматическим. Такие тонометры предназначены для ежедневного домашнего использования.

Общие правила измерения артериального давления

Давление чаще всего измеряют в положении сидя, но иногда делают это в положении стоя и лежа.

Поскольку давление зависит от состояния человека, важно обеспечить пациенту комфортную обстановку. Самому больному нужно за полчаса до процедуры не есть, не заниматься физическим трудом, не курить, не пить алкогольных напитков, не подвергаться воздействию холода.

Во время процедуры нельзя делать резких движений и разговаривать.

Рекомендуется проводить измерения не один раз. Если делается серия замеров, между каждым подходом нужен перерыв около одной минуты (не менее 15 сек.) и смена положения. В перерыве рекомендуется ослаблять манжету.

Давление на разных руках может значительно отличаться, в связи с этим измерения лучше проводить на той, где уровень обычно более высокий.

Есть пациенты, у которых в поликлинике давление всегда выше, чем при измерении в домашней обстановке. Это объясняется волнением, которое многие испытывают при виде медицинских работников в белых халатах. У некоторых такое может случаться и дома, это реакция на измерение. В таких случаях рекомендуется сделать замер раза три и вычислить среднее значение.

Порядок определения АД у разных категорий пациентов

У этой категории лиц чаще наблюдается нестабильное артериальное давление, что связано с нарушениями в системе регуляции кровотока, уменьшением эластичности сосудов, атеросклерозом. Поэтому пожилым пациентам нужно делать серии замеров и вычислять среднее значение.

Кроме этого, им нужно мерить АД в положении стоя и сидя, поскольку у них нередко происходит резкое падение давления при смене положений, например, при вставании с кровати и принятии сидячего положения.

Детям рекомендуется измерять артериальное давление механическим тонометром или электронным полуавтоматом, при этом нужно использовать детскую манжету. Прежде чем самим измерять ребенку АД, нужно посоветоваться с педиатром по поводу количества нагнетаемого в манжету воздуха и времени измерения.

По артериальному давлению можно судить о том, насколько хорошо протекает беременность. Для будущих мам очень важно постоянно контролировать АД, чтобы вовремя начать лечение и избежать тяжелых осложнений у плода.

Беременным нужно измерять давление в полулежачем состоянии. Если его уровень превышает норму или, наоборот, намного ниже, нужно сразу же обратиться к лечащему врачу

Людям, у которых нарушена последовательность, ритмичность и частота сердечных сокращений, нужно измерять АД несколько раз подряд, отбрасывать явно неверные результаты и высчитывать среднее значение. При этом воздух из манжеты нужно выпускать с меньшей скоростью. Дело в том, что при кардиоаритмии его уровень может значительно изменяться от удара к удару.

Алгоритм измерения артериального давления

Измерение АД должно проходить в следующем порядке:

  1. Пациента усаживают удобно на стул, чтобы его спина прилегала к спинке, то есть имела опору.
  2. Руку освобождают от одежды и укладывают на стол ладонью вверх, подложив под локоть валик из полотенца или кулак больного.
  3. На голое плечо накладывают манжету тонометра (выше локтя на два-три сантиметра, примерно на уровне сердца). Между рукой и манжетой должно проходить два пальца, ее трубки направлены вниз.
  4. Тонометр находится на уровне глаз, его стрелка – на нулевой отметке.
  5. Находят пульс в локтевой ямке и прикладывают к этому месту фонендоскоп с небольшим нажимом.
  6. На груше тонометра закручивают вентиль.
  7. Сжимают грушевидный баллон и нагнетают в манжету воздух, пока не перестанет выслушиваться пульсация в артерии. Это происходит, когда давление в манжете превысит 20-30 мм рт. столба.
  8. Открывают вентиль и выпускают воздух из манжеты со скоростью около 3 мм рт. столба, выслушивая при этом тоны Короткова.
  9. Когда появятся первые постоянные тоны, записывают показания манометра – это верхнее давление.
  10. Продолжают выпускать воздух. Как только ослабевающие тоны Короткова исчезнут, делают запись показаний манометра – это нижнее давление.
  11. Выпускают воздух из манжеты, выслушивая тоны, пока давление в ней не станет равным 0.
  12. Дают отдохнуть пациенту около двух минут и делают измерение артериального давления еще раз.
  13. Затем снимают манжету, записывают результаты в дневник.

Техника измерения артериального давления на запястье

Чтобы измерить АД на запястье электронным прибором с манжетой, нужно придерживаться следующей инструкции:

  • Снять с руки часы или браслеты, расстегнуть рукав и отогнуть его.
  • Расположить манжету тонометра выше кисти на 1 сантиметр дисплеем вверх.
  • Руку с манжетой положить на противоположное плечо вниз ладонью.
  • Другой рукой нажать на кнопку «Старт» и положить ее под локоть руки с манжетой.
  • Оставаться в таком положении, пока воздух автоматически не будет выпущен из манжеты.

Такой способ подходит не всем. Он не рекомендован людям с сахарным диабетом, атеросклерозом и другими нарушениями кровоснабжения и изменениями в сосудистых стенках. Перед тем как пользоваться таким прибором, нужно измерить давление тонометром с манжетой на плечо, затем с манжетой на запястье, сравнить полученные значения и убедиться, что разница небольшая.

Возможные ошибки при измерении АД

  • Несоответствие размера манжеты и обхвата плеча.
  • Неправильное положение руки.
  • Выпускание воздуха из манжеты со слишком большой скоростью.

Что нужно учитывать при измерении давления

  • Стресс может значительно изменить показания, поэтому измерять его нужно в спокойном состоянии.
  • АД повышается при запорах, сразу после еды, после курения и принятия алкоголя, при волнении, в сонном состоянии.
  • Лучше всего проводить процедуру через один-два часа после еды.
  • Измерять АД нужно сразу после мочеиспускания, поскольку перед мочеиспусканием оно повышенное.
  • Давление меняется поле принятия душа или ванны.
  • Изменить показания тонометра может находящийся рядом мобильный телефон.
  • Чай и кофе могут изменить АД.
  • Чтобы стабилизировать его, нужно сделать пять глубоких вдохов.
  • Оно повышается при нахождении в холодном помещении.

Определение АД в домашних условиях проходит по тому же принципу, что и в медицинском учреждении. Алгоритм измерения артериального давления остается примерно таким же, но при использовании электронного тонометра техника выполнения заметно упрощается.

Источник: serdec.ru

Артериальное кровяное давление и методы его измерения

Артериальным кровяным давлением называется давление, которое кровь оказывает на стенки артерий. Высота артериального давления зависит от: количества крови, поступающей в сосудистую систему за единицу времени; величины оттока крови через прекапиллярное русло; емкости сосудистой системы; напряжения стенок артериальных сосудов; вязкости крови.

В течение сердечного цикла уровень кровяного давления в артериях ритмически колеблется, достигая максимума в тот момент, когда в данный участок артерии поступает новая порция крови из вышележащего участка, что соответствует моменту прохождения через данный участок пульсовой волны. После того как кровь из данного участка ушла дальше на периферию, давление в нем понижается, достигая своего минимума непосредственно перед моментом прохождения через данный участок следующей пульсовой волны. Поэтому различают:

Минимальное, или диастолическое, давление — наименьшая величина давления крови в артерии к концу диастолического периода. Его высота в основном зависит от степени проходимости прекапиллярного русла и величины оттока крови через него. Чем больше сопротивление прекапиллярной системы (чем больше тонус артериол), тем выше должно быть минимальное давление. В меньшей степени уровень минимального давления зависит от частоты сердечных сокращений и упругого состояния крупных артериальных сосудов. Чем реже частота сердечных сокращений, тем продолжительнее время диастолического периода и тем больше крови оттекает из артериальной системы в венозную. При этом уровень минимального давления снижается. Чем ниже упруго-вязкое состояние стенок крупных артерий, тем больше емкость артериальной системы и тем выше минимальное давление.

Среднее динамическое давление — результирующая всех тех переменных значений давления, которые имеют место в течение одного сердечного цикла. Этот вид давления не представляет собой среднего арифметического из величин максимального и минимального давления, а лежит ближе к минимальному. Математически — это есть интеграл или среднее из бесконечно малых изменений давления в течение одного сердечного цикла (Н. Н. Савицкий). В то время как другие виды давления являются временными уровнями давления в артерии, среднее динамическое артериальное давление отличается определенным постоянством. Движение крови через артериолы и капилляры происходит под воздействием среднего артериального давления, т. е. среднее давление выражает энергию непрерывного движения крови из артериальной системы в венозную.

Боковое (истинное систолическое) давление — давление, оказываемое на боковую стенку артерии в период систолы желудочков.

Максимальное, или систолическое, давление — величина, выражающая весь запас энергии движущегося столба крови в период систолы. Максимальное давление складывается из бокового и ударного давления, т. е. того давления, которое создается при появлении препятствия перед движущимся в артерии потоком крови (например, при сдавлении артерии манжетой). Ударное давление, или гемодинамический удар, выражает кинетическую энергию движущейся струи крови.

Разница между величиной максимального и величиной минимального давления называется пульсовым, давлением. Однако истинным пульсовым давлением следует считать разницу между величинами бокового и минимального давления.

Сфигмоманометрия — инструментальное определение высоты артериального давления. Наиболее употребительные методы сфигмоманометрического определения высоты артериального давления следующие: пальпаторный, аускультативный и осцилляторный. Пальпаторный метод позволяет определить только максимальное давление, аускультативный и отчасти осцилляторный — и максимальное, и минимальное.

Принцип, лежащий в основе всех этих методов, заключается в том, что накачиваемый в надетую на руку полую манжету воздух сдавливает плечевую артерию до полного закрытия ее просвета и, следовательно, прекращения тока крови; затем постепенно воздух выпускается до тех пор, пока первая тоненькая струйка крови не начнет проходить через артерию. Естественно, это получается тогда, когда постепенно снижаемое давление на артерию станет чуть ниже давления, возникающего в артерии в момент прохождения пульсовой волны (максимальное давление). Высота наружного давления на артерию в этот момент определяется по показанию ртутного или пружинного манометра, присоединенного к манжете. Прохождение первой струи крови через сдавленную плечевую артерию определяется при пальпаторном методе по появлению пульса в лучевой артерии, при аускультативном — по возникновению определенных звуков и выслушиваемой ниже места сдавления артерии, при осцилляторном — по появлению колебаний стрелки пружинного манометра.

Сфигмоманометр, наиболее часто употребляемый для измерения артериального давления, состоит из манжеты, ртутного манометра и системы резиновых трубок, соединяющих манометр с манжетой. Манжета представляет собой полый резиновый мешок шириной 12 см и длиной 30 см. Мешок заключен в чехол из неподатливой плотной ткани, необходимой для того, чтобы при накачивании воздуха в резиновый мешок он сдавливал плечо, на которое наложена манжета, а не растягивал наружную стенку мешка. На одном конце в резиновый мешок вделана резиновая трубка. Свободный конец этой трубки снабжен Т-образной стеклянной трубкой, один конец которой соединен с резиновой трубкой полого резинового мешка, противоположный конец присоединен к резиновой трубке, идущей к манометру, а третий, отходящий под прямым углом к двум первым, соединен резиновой трубкой с баллоном для накачивания воздуха.

Манометр представляет собой сосуд с ртутью, в которую опущена нижним концом тонкая стеклянная трубка. К трубке присоединена шкала с миллиметровыми делениями от 0 до 300, причем верхний уровень ртути стоит на нуле. На месте отхождения резиновой трубки от баллона имеется вентиль, позволяющий либо разобщить баллон и манометр и тем удержать ртуть в манометрической трубке на достигнутом ею после накачивания воздуха уровне, либо, наоборот, соединить их и тем дать возможность воздуху выходить из манометра до желаемого уровня.

В других аппаратах вместо ртутного манометра употребляется пружинный. Большинство пружинных манометров через некоторое время теряют точность. Поэтому их нужно часто проверять, сравнивая их показания с показаниями ртутного манометра. Найдевная между этими показаниями разница должна учитываться при дальнейшем пользовании пружинным манометром.

Техника измерения артериального давления.заключается в следующем. Манжету надевают исследуемому на обнаженное плечо как можно выше и настолько плотно, чтобы между ней и кожей можно было ввести лишь один палец. Край манжеты, в который вделана резиновая трубка, должен быть обращен книзу. Манжета крепко застегивается на руке или прибинтовывается к ней тесемками. Необходимо проследить, чтобы нулевой уровень ртути в чашечке манометра, артерия, давление в которой измеряется и сердце исследуемого находились на одном уровне. Рука исследуемого должна находиться в таком положении, чтобы мускулатура была совершенно расслаблена. Баллоном накачивать в систему воздух, который, дойдя до Т-образной трубки, поступает далее одновременно в манжету и в чашечку манометра. Под давлением воздуха ртуть в манометре поднимается в полую стеклянную трубочку. Цифра на шкале указывает высоту давления в манжете, т. е. силу, с которой сдавлена через мягкие ткани артерия, где измеряется давление.

При пользовании пальпаторным методом одновременно с накачиванием воздуха в систему ощупывают пульс лучевой артерии на той же руке исследуемого. Накачивание воздуха продолжается до тех пор, пока плечевая артерия не будет сдавлена через мягкие ткани до полной непроходимости, что узнается по исчезновению пульса. Слегка приоткрыв вентиль на месте отхождения резиновой трубки от баллона, начинают постепенно выпускать воздух из системы, благодаря чему давление на плечевую артерию постепенно уменьшается. Пока давление в манжете хотя бы на несколько миллиметров больше максимального давления в артерии выше места ее сдавления, кровь не может пройти через сдавленную артерию, и пульс на лучевой артерии отсутствует. Как только давление в манжете падает ниже максимального давления в артерии выше места ее сдавления, кровь начинает проходить в раскрывающийся просвет артерии, что узнается по появлению первого слабого пульсового удара. Уровень ртути в этот момент показывает в миллиметрах ртутного столба высоту максимального давления. (На самом деле этот уровень чуть ниже истинной высоты максимального давления, однако с этой ничтожной разницей можно не считаться). Минимальное давление этим способом не определяется.

Наиболее употребительным в настоящее время методом, дающим возможность определить как максимальное, так и минимальное давление, является аускультативный метод Короткова (звуковой метод Ко-роткова). После наложения манжеты на плечо исследуемого ниже ее в области локтевого сгиба отыскивают пульсацию плечевой артерии и без надавливания приставляют к этому месту фонендоскоп (при отсутствии его можно использовать и стетоскоп, хотя он короток и для выслушивания плечевой артерии неудобен). Накачивая воздух в манжету, повышают в ней давление до уровня, который выше предполагаемого максимального давления. Во время накачивания можно через фонендоскоп выслушивать различные звуки, которые, однако, исчезают после того, как давление в манжете превысит максимальное давление в артерии. Высота максимального давления в каждом конкретном случае заранее не известна; поэтому именно исчезновение звуков и является показателем того, что давление в манжете поднято на достаточную высоту. Если теперь осторожно выпускать воздух из манжеты, то при определенной высоте давления через фонендоскоп начинают выслушиваться синхронные с сердечными сокращениями тоны. В этот момент манометр указывает высоту максимального артериального давления. При дальнейшем понижении давления в манжете тоны, продолжающиеся короткое время, сменяются короткими шумами. Тогда говорят, что окончилась первая фаза — начальных тонов — и началась вторая фаза — шумов. Иногда выслушиваются одни шумы, в других случаях одновременно с шумами продолжают выслушиваться и тоны. Шумы, которые также синхронны с сокращениями сердца, сначала все более и более усиливаются, затем постепенно ослабевают и, наконец, совершенно исчезают, сменяясь следующей, так называемой третьей фазой тонов, или фазой конечных тонов. Эти тоны с каждым разом становятся все сильнее, но затем резко ослабевают. Манометр в момент прекращения тонов показывает высоту минимального давления.

Осцилляторный метод определения артериального давления заключается в наблюдении за колебаниями стрелки присоединенного к манжете пружинного манометра. Так же, как и при аускультативном методе, накачивают в манжету воздух до полного закрытия просвета лежащей под манжетой плечевой артерии и затем медленно понижают давление, выпуская воздух из манжеты. В тот момент, когда первые порции крови начинают проникать в находящийся под манжетой участок артерии, стрелка манометра начинает давать колебания (осцилляции).

Эти колебания соответствуют движениям находящегося ниже манжеты участка артерии, которые при пользовании аускультативным методом обусловливают начальные тоны первой коротковской фазы. Колебания стрелки манометра, подобно коротковским тонам, сначала усиливаются, а потом внезапно ослабевают. Показание манометра в момент появления первых колебаний стрелки соответствует максимальному давлению, а показание в момент прекращения колебаний — минимальному.

Осциллографический метод определения уровня артериального давления заключается в графической регистрации пульсации артерии с помощью специального аппарата — артериального осциллографа. Применяются осциллографы различных систем с механической, электрической или оптической записью осциллограмм. В клинической практике наиболее часто применяется чернильнопишущий осциллограф с механической записью, выпускаемый заводом «Красногвардеец». Запись осциллограмм производится на специальном бланке вставленного в кассету аппарата. Запись производят при уменьшении давления в манжете.

На полученной осциллограмме выделяют три основные точки: Мх — максимальное, или систолическое, давление, которое определяется по первому наиболее выраженному зубцу осциллограммы; My — среднее давление, которое определяется по самому высокому зубцу осциллограммы; Мn — минимальное, или диастолическое, давление, соответствующее последнему зубцу осциллограммы перед резким уменьшением амплитуды осцилляции в конце кривой. Величина наибольшей осцилляции в мм называется осцилляторным индексом, который характеризует размах пульсовых колебаний исследуемой артерии и в определенной степени позволяет судить о ее тонусе.

При осциллографическом методе не всегда получаются типичные кривые благодаря образованию так называемого плато (одинаковых по амплитуде осцилляций), что затрудняет установление величины среднего давления. Предложенный Н. Н. Савицким тахоосциллографический метод устраняет этот недостаток.

Тахоосциллографический метод регистрации осциллограмм осуществляется зеркальным дифференциальным манометром, являющимся составной частью механокардиографа системы Н. Н. Савицкого. Высокая чувствительность дифференциального манометра позволяет регистрировать не только изменения объема, но также скорость наполнения и опорожнения отрезка артерии, находящейся под манжетой, причем эта регистрация осуществляется при постоянно равномерно увеличивающемся давлении в манжете. Таким образом, с помощью дифференциального манометра при графической записи кривой давления осуществляется графическое разложение скорости изменения давления во времени. Н. Н. Савицкий разработал метод чтения тахоосциллограмм, основанный на определении типичных изменений нижнего диастолического отрезка кривой, характеризующийся наибольшим постоянством. С помощью тахоосциллографического метода, помимо минимального, среднего и максимального давления, можно определить величины бокового и ударного давления.

Следует заметить, что высота артериального давления при пользовании всеми указанными методами несколько преувеличена, так как некоторая сила затрачивается на сдавление мягких тканей руки, через которые сдавливается артерия.

При измерении артериального давления следует иметь в виду, что при первом исследовании у легко возбудимых субъектов давление может на короткое время повыситься в результате волнения. Поэтому рекомендуется измерять давление после того, как исследуемый успокоился, или же произвести последовательно трехкратное измерение и вывести среднее арифметическое.

В норме у взрослого человека давление в плечевой артерии равно: минимальное — 60-70 мм рт. ст., среднее — 80-90 мм рт. ст., боковое — 90-100 мм рт. ст., максимальное — 110-125 мм рт. ст., ударное-10- 20 мм рт. ст., пульсовое — 30-45 мм рт. ст. У детей артериальное давление ниже, чем у взрослых, а у пожилых людей — несколько выше, чем у людей молодого и среднего возраста.

3. М. Волынский с соавторами вывел определенную математическую закономерность между артериальным давлением и возрастом. Им предложены формулы расчета «идеальной» величины артериального давления: систолическое давление равно 102 + (0,6 X возраст), диастолическое давление равно 63 + (0,4 X возраст).

Повышение артериального давления по сравнению с нормой называется артериальной гипертензией, понижение его — артери. альной гипотензией.

Гипертензия. Повышение максимального и минимального давлений, равно как и их понижение, не всегда идет параллельно, поэтому величина пульсового давления (т. е. разница между обоими давлениями) может изменяться при гипер- и гипотензии в различных направлениях.

Кратковременное повышение артериального давления, главным образом максимального, может наблюдаться и у здоровых людей после обильной еды, после употребления алкоголя, кофе, чая, при большой физической или умственной работе, особенно если она мало привычна. Как было указано выше, психическое возбуждение тоже может сопровождаться кратковременным повышением артериального давления, причем минимальное давление повышается в большей степени, чем максимальное.

В патологических условиях временная артериальная гипертензия может наблюдаться при:

  1. сильных болевых приступах,
  2. свинцовой колике,
  3. асфиксии,
  4. табетических кризах,
  5. впрыскивании адреналина,
  6. некоторых опухолях мозга,
  7. иногда при отравлении никотином (неумеренное курение),
  8. у некоторых людей, сильно переутомленных, особенно умственной работой,
  9. при эклампсии беременных,
  10. некоторых опухолях надпочечника (феохромоцитома),
  11. иногда при воспалительных процессах в области гассерова узла.

Стойкая артериальная гипертензия (и, следовательно, напряженный пульс) наблюдается при гломерулонефритах, как острых, так и хронических. Причиной этой так называемой почечной гипертензии считают поступление в кровь вырабатываемого в почках ренина, обусловленное уменьшением кровоснабжения почек при их заболевании. Так как это гуморальное повышение артериального давления имеет место также при понижении кровоснабжения и одной почки, то этот же механизм объясняет наблюдающуюся иногда артериальную гипертензию при кистозном перерождении обеих или одной почки, при амилоидозе почек, гидронефрозе, пиелонефрите, сдавлении мочеточника опухолями, при гипертрофии предстательной железы.

Стойкая артериальная гипертензия отмечается при гипертонической болезни, особенно в поздних ее стадиях. Повышение давления в начале этого заболевания связано с повышением тонуса артериол в результате обусловленного центрогенно тонического сокращения их мускулатуры, а в дальнейших стадиях — с гиалинозом и некрозом артериол, ведущими к затруднению оттока крови из артериальной системы в венозную.

При этих заболеваниях нередко в высокой степени повышается как максимальное, так и минимальное давление. Максимальное давление может в далеко зашедших случаях подняться до 250-300 мм рт. ст., а минимальное — до 150 и выше.

Длительное повышение максимального давления приводит к гипертрофии мышцы левого желудочка. Пока гипертрофированный желудочек работает удовлетворительно, пульсовое давление остается значительным (100-120 мм рт. ст. и выше). При ослаблении работы гипертрофированного левого желудочка максимальное давление понижается, минимальное же, зависящее от состояния просвета артериол продолжает оставаться высоким, вследствие чего пульсовое давление понижается. Однако высокое максимальное и большое пульсовое давление при очень высоком минимальном давлении еще ничего не говорят о величине полезной работы левого желудочка, т. е. о количестве крови, выбрасываемой им в аорту. Дело в том, что при высоком минимальном давлении и, следовательно, при сильном напряжении сосудистых стенок даже небольшого количества выброшенной в артериальную систему крови достаточно, чтобы вызвать сильное повышение максимального, а значит, и пульсового давления.

При склерозе восходящей части дуги или грудного отдела аорты наблюдается повышение максимального артериального давления при нормальном или лишь слегка повышенном минимальном. При этом вследствие отсутствия повышения тонуса артериол отток крови в капилляры совершается нормально, и поэтому минимальное давление не повышается. Максимальное давление повышается, так как склерозированная аорта не способна в достаточной степени растягиваться в момент опорожнения левого желудочка, в результате чего давление в ней, а также и во всей артериальной системе в этот момент повышается выше нормы.

Гипотензия.

Внезапная артериальная гипотензия наблюдается при:

  1. шоке,
  2. коллапсе,
  3. обильных кровопотерях,
  4. инфаркте миокарда,
  5. спинномозговой анестезии,
  6. при некоторых интоксикациях (хинин, хлоралгидрат, атропин).

Падение артериального давления, преимущественно минимального, наблюдается при острых инфекционных заболеваниях в результате понижения тонуса артериол, наступающего под влиянием токсического угнетения сосудодвигательного центра, а также вследствие пониженной выработки надпочечниками адреналина. Давление понижается еще больше, если присоединяется слабость сердечной мышцы.

Из хронических инфекционных болезней падением артериального давления, как максимального, так и минимального характеризуется туберкулез, в особенности туберкулез легких.

Особенно характерно падение артериального давления для аддисоновой болезни, при которой причиной гипотензии является резкое понижение функции надпочечников.

У некоторых людей постоянно низкое артериальное давление устанавливается в результате нарушения высшей нервной деятельности (невроз) и изменения вследствие этого нервной регуляции артериального тонуса. Это состояние характеризуется определенными клиническими проявлениями (головной болью, головокружением, общей слабостью и др.) и именуется в клинике нейроциркуляторной (первичной) гипотонией. Постоянно низкое артериальное давление может иметь место у практически здоровых людей, спортсменов (физиологическая гипотония).

Известное диагностическое значение приобретает измерение артериального давления при некоторых заболеваниях сердца. Так, при остром миокардите и при экссудативном или слипчивом перикардите наблюдается значительное уменьшение пульсового давления вследствие понижения максимального давления при нормальном или даже несколько повышенном минимальном. Первое объясняется ослаблением деятельности сердечной мышцы при миокардите или недостаточным диастолическим. наполнением желудочков при перикардите, второе — рефлекторным сужением артериол.

При расстройстве сердечной деятельности у лиц с пороками сердца иногда наблюдается повышение максимального и особенно минимального давления (так называемая застойная гипертония). Это объясняется повышением содержания С02 в крови, а известно, что СО2, действуя на периферии сосудорасширяюще, возбуждает сосудодвигательный центр и через него вызывает сужение мелких артерий. Если центральное действие преобладает над периферическим, то в результате может наступить некоторое повышение артериального давления, которое вновь понижается при улучшении деятельности сердца.

Большое диагностическое значение имеет измерение артериального давления при недостаточности аортальных клапанов. При этом пороке максимальное давление либо нормально, либо слегка повышено, минимальное же резко понижено.

Исследование органов кровообращения:

Источник: mednfo.ru

Кровяное давление его виды методы измерения

Хочешь пользоваться сайтом без рекламы?
Подключи Знания Плюс, чтобы не смотреть ролики

Больше никакой рекламы

Хочешь пользоваться сайтом без рекламы?
Подключи Знания Плюс, чтобы не смотреть ролики

Больше никакой рекламы

АД – это давление крови на стенки сосудов и сосудов на кровь.

Верхнее число — систолическое артериальное давление, показывает давление в артериях в момент, когда сердце сжимается и выталкивает кровь в артерии, оно зависит от силы сокращения сердца, сопротивления, которое оказывают стенки кровеносных сосудов, и числа сокращений в единицу времени.

Нижнее число — диастолическое артериальное давление, показывает давление в артериях в момент расслабления сердечной мышцы. Это минимальное давление в артериях, оно отражает сопротивление периферических сосудов. По мере продвижения крови по сосудистому руслу амплитуда колебаний давления крови спадает, венозное и капиллярное давление мало зависят от фазы сердечного цикла.

Типичное значение артериального кровяного давления здорового человека (систолическое/диастолическое) = 120 и 70 мм рт. ст., давление в крупных венах на несколько мм. рт. ст. ниже нуля (ниже атмосферного). Разница между систолическим артериальным давлением и диастолическим (пульсовое давление) в норме составляет 30—40 мм рт. ст.

1)Систолическое (мах) – это наибольшее давление в фазе систолы (110-120 мм рт. ст.)

2)Диастолическое (min) – это наименьшее давление в фазе диастолы (70-80 мм рт. ст.)

3)Пульсовое – это разность между систолическим и диастолическим давлением (30-40).

Повышение АД наз. – гипертоническим. Понижение АД – гипотоническим. Нормальное АД – нормотоническим.

Методы определения АД:

-прямой (кровавый) – на живот, в 1733г. Хелс.

Инвазивный (прямой) метод измерения АД применяется только в стационарных условиях при хирургических вмешательствах, когда введение в артерию пациента зонда с датчиком давления необходимо для контроля уровня давления. Преимуществом этого метода является то, что давление измеряется постоянно, отображаясь в виде кривой давление/время. Однако пациенты с инвазивным мониторингом АД требуют постоянного наблюдения из–за опасности развития тяжелого кровотечения в случае отсоединения зонда, образования гематомы или тромбоза в месте пункции, присоединения инфекционных осложнений.

-косвенный (метод Рива – Рочи, метод Короткова).

Первое неинвазивное (бескровное) измерение артериального давления было произведено ещё в конце XIX века Рива Роччи (Riva-Rossi, 1896).

Этот метод заключался в сжатии плечевой артерии при помощи специальной резиновой манжеты, заключенной в футляр из шелковой ткани. Манжета соединялась с ртутным манометром оригинальной конструкции и воздух в нее нагнетался с помощью баллона. О величине артериального давления судили по моменту исчезновения и затем появления пульса на лучевой артерии соответственно при подъеме и спуске давления в манжете, беря из этих показаний среднее.

По методу Рива-Роччи определялось только систолическое давление. В 1905 г. русский хирург Коротков обнаружил, что в артерии во время ослабления манжеты возникают шумы. Основываясь на данном открытии, он разработал аускультативный метод измерения артериального давления, который и был назван его именем. С тех пор этот метод считается эталонным. Для того чтобы

Даже у здорового человека давление может существенно изменяться в течение дня. Оно обычно снижено во время сна, но при возбуждении или волнении, а также во время физической работы АД повышается. Так же повышение давления может быть вызвано стрессом, выкуренной сигаретой или выпитой чашкой кофе.

Существуют нормы артериального давления, принятые Всемирной Организацией Здравоохранения.

Аускультативный метод Короткова.

Пальпаторный метод Рива-Роччи. Пальпаторный метод позволяет определить только систолическое давление. В этом случае используют только манометр. Воздух нагнетают в манжету до исчезновения пульсации; при снижении давления в манжете пальпируют лучевую артерию. Показание манометра в момент появления первой пульсовой волны соответствует систолическому давлению. При дальнейшем снижении давления в манжете характер пульсации не меняется, поэтому диастолическое давление определить невозможно.

Источник: znanija.com

Давление, его виды и единицы измерения.

Давление, его виды и единицы измерения. — раздел Философия, ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О КОТЛАХ Давление-Это Действие Газа (Жидкости) На Стенки Сосуда Или Си.

Давление-это действие газа (жидкости) на стенки сосуда или сила, которая приходится на единицу поверхности, воспринимающей удары молекул данного газа (жидкости).

Экспериментами практикой доказано, что жидкости и газы действуют на поверхность твёрдых тел, с которыми они граничат. Силы действия жидкостей и газов на соприкасаемые с ними поверхности называют силами давления.

Давлением называется отношение нормально направленной силы к площади поверхности, на которую она действует.

Давление обозначается буквой Р. Для определения давления Р необходимо силу F разделить на площадь S , на которую действует эта сила.

За единицу силы принят 1кгс, а за единицу площади — 1см 2 , значит давление измеряется в кгс/см 2 . Его принято называть технической атмосферой (ат).

Различают давление атмосферное, избыточное и абсолютное.

Атмосферным называют давление воздуха (атмосферы) на землю и на предметы, которые находятся на ней. Это давление называется ещё барометрическим давлением, поскольку оно измеряется барометром. Обозначается Рбар. Давление воздуха на уровне моря при температуре 0 0 С равно 760 мм рт ст. Его принято называть физической атмосферой (атм). С увеличением высоты над уровнем моря атмосферное давление уменьшается.

Избыточное давление- это излишек над атмосферным давлением. Это давление измеряется манометром, поэтому его ещё называют манометрическим или рабочем (кгс/см 2 , мм.рт.ст., мм.вод.ст.).Соотношение между этими единицами следующее:

1 ат = 1 кгс/см 2 = 735,6 мм.рт.ст. = 10 000 мм.вод.ст.=10 м.вод.ст. = 10 000кгс/см 2 .

Абсолютное давление — это давление жидкостей или газов в закрытом сосуде. Обозначается Рабс. Оно равно сумме избыточного и атмосферного давлений.

Абсолютное давление может быть больше или меньше атмосферного. Давление ниже атмосферного называется вакуумом (Рвак). В котельной практике это разряжение (тяга) в топке котла и газоходах.

В международной системе единиц СИ основной единицей измерения давления есть ньютон на квадратный метр (Н/М 2 ). По решению Международного комитета мер и веса эта единица названа паскалем (Па)

1 Па = 1 Н/м 2 Эта единица давления очень мала и использовать её на практике невыгодно, поэтому используют кратные несистемные единицы:

1 кПа = 1 000 Па = 10 3 Па

1 МПа = 1 000 000 Па = 10 6 Па

1гПа = 1 000 000 000 Па = 10 9 Па

1 мм вод. ст. = 9,8066 Па = 10 Па

Эта тема принадлежит разделу:

Противопожарные и санитарные мероприятия. В помещении котельной должно находиться следующее противопожарное оборудование при работе на тв рдом топливе один.

Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ: Давление, его виды и единицы измерения.

Что будем делать с полученным материалом:

Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:

Понятие о котельной.
Котельная-это производственное здание (помещение), предназначенное для обеспечения потребителей горячей водой или паром для отопления зданий или бытовых нужд. Современная к

Устройство входов и выходов.
Для котельных с общей площадью до 200 м2 допускается 1 выход, более 200 м2 — 2 выхода. На каждой входной двери и с наружной стороны должна быть надпись о запрещении в

Общие понятия о котлах.
Отопительные котлы в котельной занимают центральное место — это основное оборудование котельной, всё остальное оборудование служит для бесперебойной работы котлов

Топки котлов.
Топкой или топочным устройством называется часть котельного агрегата, предназначенная для сжигания топлива с целью преобразования его химической энергии в тепло.

Тяга, дутьё и тягодутьевые устройства котлов.
Для нормальной работы котла необходимо беспрерывно подавать в топку воздух в необходимом количестве и отводить по газоходам в атмосферу продукты сгорания топлива.

Арматура, её виды и требования к ней. Запорно-регулирующая арматура.
Арматурой называют приборы и устройства, которые обеспечивают безопасную и безаварийную работу котлоагрегатов и котельного оборудования. Вся арматура по назначению разделяется на 4 класса:

Запорно-регулирующая арматура.
Задвижки предназначены для включения и отключения трубопроводов с условным проходом 50 мм и больше, а также для регулирования протока среды. По конструкции задвижки бывают параллельные и клиновые,

Предохранительная арматура котлов.
Предохранительные клапаны служат для предотвращения разрушения котлов и сосудов при превышении рабочего давления. Они делятся на: грузовые, пружинные, и импульсные. Рычажный клапан имеет р

Водоуказательные приборы, их назначение, устройство и работа.
В котельных для определения уровня воды используются водоуказательные приборы с круглым и плоским стеклом, сниженные указатели уровня и водопробные краны. Принцип работы водоуказате

Гарнитура, каркас и обмуровка котлоагрегата.
Гарнитурой называют устройства, которые предназначены для обслуживания котлоагрегата и защиты обмуровки от разрушения при взрыве. К гарнитуре котлов относятся: 1. Топочные дверцы

Обмуровка котлоагрегата.
Ограждающие поверхности, которые отделяют топочную камеру и газоходы котлоагрегата от окружающего воздуха, называются обмуровкой. Различают тяжёлую и облегченную обмуровку. Тяжёлая обмуров

Трубопроводы котельной
Трубопроводами называется система, которая состоит из труб и соединяющих деталей (арматуры, опор и подвесок, компенсаторов, тепловой изоляции) и предназначенная для транспортировки, распределения и

Чугунные секционные водогрейные котлы.
Чугунные секционные котлы в роли водогрейных применяются для нагревания воды до 115 градусов со статическим давлением в системе отопления, не превышающем 6 кгс/кв. см теплопроизводительностью до 1

Стальные секционные водогрейные котлы.
чугунных котлов распространены также стальные секционные котлы НР-18, «Надточия», «НИИСТУ-5» и «НИИСТУ-5». Их собирают методом сварки из трубных секций разной формы. Эти котлы состоят из крайних и

Понятие о физическом теле и веществе.
Все тела в природе находятся в трёх агрегатных состояниях: твёрдом, жидком и газообразном. Они состоят из мельчайших частичек- молекул, связанных между собой силами взаимного притяж

Физическое состояние вещества.
Состояние физических тел зависит от силы молекулярного притяжения, расстояния между молекулами вещества (молекулярные пространства). Твёрдые тела имеют большую силу молекулярного притяжени

Температура и теплота, единицы их измерения.
Температура является мерой теплового состояния или степени нагрева тел. Тепловое состояние или степени нагрева тел. Тепловое состояние тела характеризуется скоростью движения его мо

Способы передачи тепла.
В котельных установках тепло от продуктов сгорания топлива ограждающим топку поверхностям, и через них воде и пару, передаётся тремя способами: излучением (радиацией), теплопроводностью и конвекцие

Приборы для измерения давления и температуры, их устройство и работа.
Для измерения давления газа и воздуха до 500 мм вод ст (500 кгс/м2) используют стеклянный U-подобный жидкостной манометр. Он представляет собой стеклянную U-подобную труб

Пружинные манометры.
Пружинне манометры используются для измерения давления от 0,25 до 4000 кгс/см2. Рабочим элементом манометра служит выгнутая трубка эллипсовидного или овального сечения, которая деформиру

Измерение температуры.
В котельных для измерения температуры используются приборы, принцип работы которых основан на свойствах, проявляемых веществами при нагревании: 1. Изменение объёма — термометры расширения.

Вода, водяной пар и воздух, их свойства.
Вода и водяной пар как рабочее тело и теплоноситель получили широкое использование в теплотехнике. Это объясняется тем, что вода и водяной пар имеют относительно хорошие термодинамические свойства

Общие положения
Конструкция котлов и их основных частей должна обеспечивать надежность, монтаж и ремонтоспособность, долговечность и безопасную эксплуатацию на расчетных параметрах на протяжении расчетного ресурса

Лазы, лючки
В барабанах котлов лазы должны быть круглой, эллиптической или овальной формы; диаметр круглого лаза должны быть не меньше 400 мм, а размеры осей эллиптического или овального лаза — не меньше 300х4

Предупредительные устройства топок и газоходов
Каждый котел с камерным сжиганием пылевидного, газообразного, редкого топлива или шахтной топкой для сжигания торфа, тирсы, стружки и других мелких производственных отходов должен быть оборудованны

ПОМЕЩЕНИЕ ДЛЯ КОТЛОВ
Стационарные котлы должны устанавливаться в зданиях и помещениях, которые отвечают требованиям Снип II-35-76 «Котельные установки», Правил безопасности в газовом хозяйстве и этих Пр

АРМАТУРЫ, ПРИБОРЫ И ПРЕДУПРЕДИТЕЛЬНЫЕ УСТРОЙСТВА
4.1. Общие положения Для управления работой котлов и обеспечение безопасных режимов эксплуатации они должны иметь: — приборы, которые предотвращают повышение давле

ВОДНЫЙ РЕЖИМ КОТЛОВ
5.1. Водный режим должен обеспечивать роботу паровых и водогрейных котлов без повреждения их элементов вследствие откладывания накипи и шлама или вследствие коррозии металла.

ПИТАТЕЛЬНЫЕ УСТРОЙСТВА
6.1. Для питания котлов водой допускается применение: — центробежных и поршневых насосов с электрическим поводом; — центробежных поршневых насосов с паровым поводо

УДЕРЖАНИЕ, ОБСЛУЖИВАНИЕ И НАДЗОР ЗА КОТЛАМИ
7.1. Владелец котла должен обеспечить удержание котлов в исправном стане, а также безопасные условия их работы, организовав обслуживание, ремонт и надзор согласно требованиям этих П

ЭКСПЛУАТАЦИЮ
8.1. Регистрация Регистрации в местных органах Госнадзорохрантруда к пуску в работу подлежат котлы, на которые распространяются Правила, за исключением: — паровых

КОНТРОЛЬ ЗА СОБЛЮДЕНИЕМ ЭТИХ ПРАВИЛ
9.1. Контроль за соблюдением этих Правил осуществляется органами Госнадзорохрантруда Украины путем проведения периодических обследований предприятий, которые эксплуатируют котельные

Общие положения
Обслуживания котла может быть поручено лицам не моложе 18 лет, которые прошли медицинский осмотр, прошедшие обучение по соответствующей программе и имеющие удостоверение квалификаци

Требования безопасности перед началом выполнения работ
При подготовке котла к растопке оператор должен: 2.1.1. Перед растопкой тщательно проверить: а) исправность топки и газоходов, запорных и регу­лир

Статья 6. Права работников на охрану труда во время работы
Условия труда на рабочем месте, безопасность технологических процессов, машин, механизмов, оборудования и других средств производства, состояние средств коллективной и индивидуальной защиты, исполь

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТ С ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОТЬЮ
Порядок допуска военнослужащих к самостоятельному выполнению работВоеннослужащие, которые по штатному расписанию занятые производственной и складской работой или постоянно выполняют р

Порядок допуска военнослужащих Вооруженных Сил Украины к самостоятельному выполнению работ с повышенной опасностью
К самостоятельному выполнению работ с повышенной опасностью могут быть допущенные лица не младше 18 лет.В военной части на основании Выписки из Перечня работ с повышенной опасностью с учетом особеннос

Порядок допуска военнослужащих Вооруженных Сил Украины к выполнению разовых (непостоянных) работ
Военнослужащие могут привлекаться к выполнению разовых (непостоянных) работ согласно письменному приказу (распоряжением) командира (начальника) военной части (подраздела).В военной части разрабатывает

Основные требования производственной санитарии и личной гигиены.
Производственная санитария, как и техника безопасности, является частью охраны труда. Она занимается изучением влияния условий труда на здоровье работающих с целью разработки и осуществления компле

ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ ПРИ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ.
1.1.Каждый работник в любой момент может оказаться передпроблемой оказания доврачебной помощи пострадавшему человеку.Первая доврачебная помощь оказывается пострадавшему наместе про

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ
— Основной причиной являются ранения и травмы. Бывают капиллярные, венозные, артериальные и смешанные кровотечения. При капиллярном — кровит вся раневая поверхность. При вен

ПЕРЕЛОМЫ
— Переломом называют нарушение целости кости под влиянием внешней травмы, сопровождающееся обычно повреждением и других тканей: мышц, кровеносных сосудов, сухожилий, нервов. Переломы костей могут б

ОТМОРОЖЕНИЯ
Отморожение является разновидностью термической травмы, связанной с воздействием низких температур на организм человека. Это может произойти при длительном пребывании на морозе, при непосредственно

ЭЛЕКТРОТРАВМЫ
Наблюдается при соприкосновении человека с неизолированным проводником электрического тока, например, с поврежденным кабелем, оголенным проводом или металлическими частями неисправной аппаратуры. В

КРИТИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ
(потеря сознания, остановка дыхания, остановка сердечной деятельности) — Потеря сознания наблюдается при чрезмерной боли, при травме черепа, а также в тех случаях, когда н

ОСТАНОВКА СЕРДЦА
Причины: остановка дыхания, отравление, поражение электрическим током, ушибы грудной клетки, резкое охлаждение организма при прыжках в холодную воду, инфаркт миокарда.

При укусах змей и ядовитых насекомых
Признаки — головокружение, тошнота, рвота, потеря сознания, судороги, на месте укуса небольшая рана. Необходимо наложить жгут выше места укуса, чтобы предотвратить распространение яда с кр

Предоставления первой помощи при отравлениях.
— При отравлении окислом углерода ( угорание ) — вывести пострадавшего на свежий воздух, расстегнуть ворот, ремень, пояс, освободить от сжимающей одежды, положить его и укрыть. При прекращении дыха

Переноска и перевозка пострадавших
При поднимании, переноске и перевозке пострадавшегонеобходимо не причинять ему беспокойства и боли, не допускатьсотрясения, не придавать ему неудобного положения. Подниматьпострадавшего и класть на

Источник: allrefs.net

Close
Close